مژده 

برای بیمارانی که به علت سکته مغزی اختلال تکلم دارند ، و حتی بیمارانی که به علت آفازی ( عدم تواناِ ِیی صحبت کردن ) اصلا قادر به صحبت کردن نیستند ، حتی در مواردی که ده ها سال قبل سکته مغزی کرده اند و به عدم توانایی تکلم منجر شده ، بازهم در مرکز مغزو اعصاب و روان ذهن برتر ایرانیان با استفاده از تکنولوژی پیشرفته  TMS  و اجرای پروتکل های درمانی استاندارد ، قدرت تکلم شما برمی گردد ، و شما قادر خواهید بود با عزیزانتان صحبت کنید ، قادر خواهید بود ، مطالبی که در ذهنتان است ، و سالها از بیان آنها عاجز بودید ، براحتی بیان کنید ، و این نعمت بزرگ الهی با تکنولوژی های جدید قابل برگشت است . من مطالب زیر را از کتاب Rehabilitation with rTMS  (توان بخشی با آرتی ام اس ) ترجمه کرده ام ، و این پروتکل های درمانی را در اختیار پزشکان متخصص و درمانگران قرار می دهم تا بتوانند برای درمان بیماران به صورت صحیح بکار بندند.

دکتر داود آذرنگی متخصص مغز و اعصاب

بنیانگذار مرکز چند تخصص مغز و اعصاب و روان ذهن برتر ایرانیان

rTMS  برای آفازی های پس از سکته مغزی

 

تقسیم بندی انواع آفازی

آفازی عبارت است از حالتی است که بطور مشخصه‌ در آن اختلال در بیان و درک مطلب برای برقراری ارتباط زبانی معمولا بعد از آسیب های وارده به مرکز تکلم در مغز به وجود می آید.

علت آفازی می‌تواند به دو صورت exophasia    و endophasia    باشد ،

در نوع اول  اختلال در قسمت های حرکتی زبان برای بیان مطالب می باشد و در نوع endophasia  اختلال در مغز و مرکز تکلم است

 علت اصلی آفازی سکته های مغزی هست که در حدود ۹۰ درصد علت أن را تشکیل می‌دهد  ، و بعد از آن تروماها و آسیبهای مغزی می باشد که باعث آفازی می شود.

محل آسیب : در سکته های مغزی ، دراغلب موارد ، ناشی از سکته در اثر انسداد شریان مغزی میانی یا به علت خونریزی پوتامن است.

در ۹۰ درصد افراد راست دست و در ۶۰ الی ۷۰ درصد افراد چپ دست مرکز تکلم در نیمکره چپ و و در قسمت تحتانی گایروس فرونتال در ناحیه ۴۴ و ۴۵ برودمن واقع شده که به آن بروکا نامیده می شود.

و یک ناحیه دیگر در گایروس فوقانی تمپورال به نام ناحیه ورنیکه قرار گرفته که مطابق با نواحی ۴۱ و ۴۲ برودمن هست که این ناحیه بیشتر مربوط به درک و فهم مطالب می باشد.

علائم با توجه به محل گرفتاری آن متفاوت است اگر ناحیه بروکا دچار آسیب شود که به آن آفازی بروکا نامیده می شود علایم بیشتر از نوع آفازی حرکتی است و در آن بیمار از نظر درک مطلب مشکلی ندارد و تکلم و نوشتن دچار اختلاف شده در صورتی که در آفازی نوع ورنیکه صحبت کردن خود به خودی سالم هست ولی درک مطالب دچار مشکل شده و به این نوع آفازی آفازی حسی نیز گفته می شود

نوع دیگر آفازی آفازی گلوبال است که در آن آسیب وسیعی در لوب فرونتال وجود دارد که هر دو ، نواحی مربوط به درک شنوایی و حرکتی دچار اختلال شده

در آفازی Amnestic نام بردن اشیا دچار اختلال شده

  Conduction aphasia  تکرار صحبت کردن شدیداً دچار اختلال است.

Aphasia and rehabilitation

در ژاپن برای توانبخشی آفازی های حاصل از سکته مغزی تا قبل از سال ۲۰۰۹ از روش‌های speech therapy   استفاده می شد ، ولی میزان مفید بودن آن غیر قابل محاسبه بود.

با توجه به اینکه برای توانبخشی سکته های مغزی که دچار فلج  در اندام ها شده اند حتی در موارد مزمن نیز می توان با استفاده از روش‌های جدید اقدامات توانبخشی انجام داد ، ما به این نتیجه رسیدیم که در مورد آفازی هم می‌توان کارهای زیادی انجام داد ، و مانند بیماران سکته مغزی آفازی نیز در موارد مزمن قابل درمان است  ، و این ایده مهمترین مسئله و سعی ما در مورد آفازی بعد از سکته بود ، که در موارد خیلی مزمن نیز می توان این آفازی ها را معالجه کرد.

Low frequency rTMS of right frontal lobe

اولین گزارش برای درمان آفازی با استفاده از آر تی ام اس توسط گروهی به نام Naeser در دانشگاه بوستون می باشد.

این گروه گزارش کرده اند که در اثر آسیب وارده در فرونتال چپ که منجر به آفازی میشود در فرونتال راست یک مرکز و یا یک ناحیه با فعالیت بیش از حد که پاسخ نابهنجار می باشد ایجاد می‌شود که در اثر مهار بین دو نیمکره به دنبال مهار نیمکره چپ به وجود می آید که برای پیشگیری از جبران توانایی صحبت کردن توسط نیمکره چپ تشکیل می شود.

بر این اساس گروه Naeser فکر کردند که با به کارگیری آر تی ام اس با فرکانس کم می توان مهار بین دو نیمکره را از بین برد  که یک ناحیه با فعالیت بیش از حد در فرونتال طرف چپ ایجاد شده که برای جبران فعالیتهای تکلمی در نیکره راست تشکیل شده

Naeser بر طبق تحقیقاتی که برای اولین بار در بیمارانی که دچار آفازی شده بودند و ۵ الی ۱۱ سال از شروع آفازی آن ها گذشته بود.

 توسط آر تی ام اس با فرکانس ۱ هرتز ، به مدت ۲۰ دقیقه و روزانه با ۱۲۰۰ پالس ، در مدت زمان ۱۰ روز، درگایروس فرونتال تحتانی در فرونتال راست که درست در نقطه مقابل ناحیه بروکا قرار گرفته درمان کرد.

  در این بررسی Naeser متوجه شد که پس از ۱۰ روز از درمان آر تی ام اس بیماران می توانند به خوبی اسم اشیا را تکرار کنند در صورتی که قبل از درمان این توانایی را نداشتند ، و جالب این است که این اثر درمانی rTMS به مدت ۸ ماه پس از درمان نیز باقی مانده بود

 Barwood   ، 12 بیمار را به دو گروه تقسیم کرد گروه اول را با آر تی ام اس با فرکانس ۱ بر روی فرونتال راست و گروه دوم را نیز با آرتی ام اسی که کویل شم داشت به مدت ۱۰ روز تحریک کرد و متوجه شد که نام بردن اشیا در بیمارانی که ازTMS واقعی برای درمان آنها به کار رفته بود خیلی خیلی بیشتر از گروه شم بود.

در ضمن طبق بررسی‌هایی که توسط پت اسکن انجام شده ثابت شد که بعد از انجام آر تی ام اس بر روی فرونتال راست میزان فعالیت نورون ها در نیمکره چپ افزایش پیدا میکند.

Importance of right hemisphere for compensating language function

همانطور که Naeser گزارش کرده بود زمانی که تی ام اس با فرکانس پایین بر روی لوب فرونتال راست برای درمان آفازی به کار برده می شود ، در آن موقع فرض بر این است که فرونتال چپ حالت جبرانی در مورد تکلم دارد در صورتی که در بعضی از گزارش ها نیمکره راست نقش جبرانی برای تکلم مشاهده شده.

برای این منظور توسط پت اسکن ثابت شد که بیمارانی که در اثر آسیب به لوب فرونتال چپ دچار آفازی شده بودند میزان بهبودی عملکرد تکلم با میزان افزایش فعالیت در فرونتال راست مطابقت داشت .

در ضمن در یک مطالعه که توسط اف ام آر آی در بیماران دچار آفازی به عمل آمد متوجه شدند که بعد از بهبودی بعضی از این بیماران افزایش فعالیت نورونی در نیمکره راست بیشتر شده ، این گزارش کلینیکی نماینگر آن است که احتمال اینکه در بعضی موارد آفازی که در اثر آسیب فرونتال چپ  ، محل جبران کننده آفازی و محل جبران کننده عملکرد زبانی حتماً  نیمکره طرف چپ نیست و ممکن است در نیمکره طرف راست باشد و نقش عمده ای در جبران آسیب های زبانی داشته باشد ، بنابراین در بعضی موارد افزایش فعالیت نورون ها در نیمکره راست به دنبال آسیب به نیمکره چپ دیده می شود که همیشه ناشی از پاسخ پلاستیسیتی

Maladaptive نیست.

بلکه فعالیت جدیدی است که برای جبران آسیب وارده ایجاد شده است.

Application of fMRI in therapeutic approach to aphasia

نه تنها در درمان آفازی ها بلکه در درمان سایر شکل های ناشی از سکته های مغزی توسط آر تی ام اس مهمترین مسئله این است که فعالیت نورونی که منجر به جبران آسیب می شود فعال شود ، در درمان بیماران مبتلا به آفازی توسط آرتیمس ما باید تشخیص بدهیم که  کدام ناحیه نقش جبران کنندگی دارد.

و اگر ما TMS را در محلی به کار ببریم که در آنجا نقش جبران کنندگی برای آفازی داشته باشد و با فرکانس پایین باعث بدتر شدن اوضاع خواهد شد ، در حال حاضر با استفاده از علایم بالینی و با استفاده از سی تی اسکن های معمولی و ام آر آی می توان محل دقیق جبران اختلال عملکرد مرکز تکلم در بیماران آفازی را تشخیص داد ، ولی با توجه به استفاده از اف ام آر آی با انجام تست های گفتاری در حین انجام fMRI می توان محل دقیق جبران کننده بیماران مبتلا به آفازی را تشخیص داد.

برای تشخیص محل جبران کنندگی آسیب وارده بر تکلم توصیه می شود که  fmri در حین انجام تست انجام شود و و بعد از تعیین شدن محل جبران کنندگی ضایعه با توجه به نقش مهارکنندگی بین دو نیمکره و با استفاده از آر تی ام اس با فرکانس پایین در نیمکره طرف مقابل می توان نقش درمانی ایفا کرد ، به طور خلاصه در بیماران مبتلا به آفازی در اثر ضایعه نیمکره چپ که در آنها توسط به کار گیری اف ام آر آی و و در حین انجام تست های گفتاری که محل فعالیت در نیمکره چپ تعیین شده و برای درمان آن ها لازم است آرتیمس با فرکانس پایین را در در قسمت تحتانی فرونتال طرف راست به کار برد و برعکس در بیمارانی که فعالیت آنها در نیمکره طرف راست در تصاویر fMRİ در حین انجام تست مشخص شده لازم است که در همان طرف فرونتال چپ آر تی ام اس با فرکانس پایین را به کار برد.

این موضوع قابل توجه است که هرگاه ما توسط تصاویر اف ام آر آی و توسط انجام تست های گفتاری معلوم شود که فعالیت جبران کنندگی در نیمکره طرف راست می باشد و ما آرتیمس با فرکانس کم را بر روی نیمکره طرف راست به کار ببریم نه تنها باعث بهبود عملکرد گفتاری در بیمار نمی شود بلکه هیچ گونه افزایشی در فعالیت محل در اف ام آر آی نیز دیده نمی شود.

Protocol of LF rTMS in combination with intensive ST

پروتکل درمانی ما, در ژاپن ، به این صورت است که اول اف ام آر آی در حین انجام تست های کلامی از بیمار مبتلا به آفازی انجام می دهیم و پس از مشخص شدن محل جبران کنندگی ضایعه ، و سپس rTMS ، با فرکانس پایین را ،در نقطه مقابل آن در نیمکره طرف مقابل قرار می دهیم و و بلافاصله گفتاردرمانی های خیلی قوی برای بیمار ، برای مدت چندین روز انجام می دهیم.

Application of LF rTMS

آر تی ام اس با فرکانس پایین یک هرتز با کویل به شکل 8  به کار می رود و هر جلسه ۲۰ دقیقه و در طول هر جلسه ۱۲۰۰ پالس یک هرتزی استفاده می شود ، و لازم است در محلی که بیشترین فعالیت در اف ام آر آی مشاهده شده در نقطه مقابل آن را به کار برد.

برای پیدا کردن محل بروکا ، نقطه مقابل آن در نیمکره مقابل در سیستم ده بیست ، باید بدانیم که اف ۷ با بروکا در ناحیه فرونتال چپ و اف ۸ نقطه مقابل آن در نیمکره طرف راست است ،در تمام مدت زمان انجام آرتی ام اس درمانگر لازم است دقیقاً بالای سر بیمار باشد و آن را نظاره کند و در موقع به وجود آمدن هرگونه مشکلی و عوارضی بلافاصله آر تی ام اس را باید قطع کرد ،در ضمن شدت تحریک باید ۹۰ درصد threshold باشد

Treatment protocol during hospitalisation

درمان آرتیمس برای آفازی به صورت ترکیبی با درمان گفتار درمانی در بیمارستان به مدت ۱۵ روز ادامه پیدا می کند و در این مدت ۱۵ روز روزی دو بار آرتیمس به مدت ۲۰ دقیقه همراه با روزی ۲ بار گفتار درمانی هر کدام به مدت ۶۰ دقیقه انجام می شود.

تاثیر rTMS – تی ام اس – بر سکته مغزی و آفازی (از دست دادن تکلم)