drAzarangi (2)

معالجه افسردگی توسط نوروتراپی:

افسردگی شدید بیماری است که از اختلالات مربوط بنحوه کارکرد مغز بوجود می آید، افسرگی شدید سه نوع خصوصیت ویژه دارد :
1- وضع روحی افسرده
2- فقدان احساس لذت وبیمار در فعالیت زندگی احساس خوشحالی ورضا یت از حوادث جا لب را ندارد.
3- خستگی وکاهش انرژی فیزیکی و ذهنی

dep

سایر علائم نظیر اختلالات خواب و اختلالات روحی ،روانی ، بی علاقگی ،بی احساسی ، بدبینی ، احساس گناه ،کاهش عزت نفس ، تمایلات خودکشی ،پرخوری ،افزایش ویا کاهش وزن معمولا مشاهده می شود ولی این علائم برای تشخیص بیماری ضروری نیستند.
بیماری افسردگی شیوع فامیلی دارد ، بطوریکه گفته می شود احتمال موروثی بودن آن نیز وجود دارد ، زمانیکه زمینه ارثی بیماری افسردگی وجود داشته باشد و در ضمن شخص در محیط منزل وکار و مدرسه استرس نیز داشته باشد می تواند عاملی برای شکوفا شدن افسردگی باشد . استرس ها ی از دست دادن عزیزان ،مشکل ارتباط خویشاوندی، مشکلات مالی ، ویا هر نوع تغییر در سبک زندگی می تواند پیش درامدی برای افسردگی باشد . آنهائی که اعتماد به نفس کمتری دارند وآنهائی که در دنیا فقط خودشان را می بینند و احساس بدبینی دارند ، برای ابتلا به بیماری افسردگی مستعد ترند. افسردگی می تواند بطور ناگهانی بدنبال بیماریهائی نظیر سکته مغزی و قلبی ، سرطان ویا سایر بیماریهای ناتوان کننده شروع شود . فاکتور های محیطی نظیر از دست دادن شکل، تغییرات در منزل ، ویا حادثه ای که سایر افراد خانواده را متاثر کرده ، می تواند عواملی برای شروع افسردگی باشند آبراهام لینکون و وینستون چرچیل از افراد سرشناسی بودند که افسردگی داشته اند.

یافته های تصویربرداری مغز:

مطالعاتی که توسط (PET) positron emission tomography   اسکن برای اندازه گیری میزان متابولیسم گلوکز مغز و

(FMRI) functional magnetic resonance imaging برای اندازه گیری موضعی جریان خون مغز در بیماران افسرده صورت گرفته، نشان می دهد که در مقایسه با افراد سالم در بیماران مبتلا به افسردگی کاهش متابولیسم در قشر قطب فرونتال مغز وجود دارد . میزان کاهش این متابولیسم با شدت بیماری نسبت مستقیم دارد ، وبعد از درمان ودر دوره بهبودی این کاهش میزان متابولیسم به حالت طبیعی خود بر می گردد.
افسردگی های شدید متعاقب آسیب های مغزی در نواحی لوبهای ناحیه فرونتال بخصوصی در قطب فرونتا ل طرف چپ تظاهر می کند. مطالعات جدیدی که توسطPET اسکن دربیماران مبتلا به افسردگی مقاوم به درمان بدست آمده ، نشان میدهد که این بیماران علاوه بر کاهش متابولیسم در قطب های فرونتال ، افزایش فعالیت متابولیکی در شیارسینگولا cingulate (قسمتی از سیستم لیمبیک) نیز دارند.
این ناحیه از مغز در افراد طبیعی ، وقتی که غمگین می شوند میزان جریان خون زیادتری دارند ، این ناحیه از مغز به داروهای ضد افسردگی به خوبی پاسخ می دهند. مطالعات زیادی که توسط تصویر برداری های مغز در سال های اخیر انجام شده نشان می دهد که در افراد غمگین در ناحیه وسط قطب فرونتال ، شامل قسمت قدامی شیار Cingulate وقشر چشمی فرونتال (orbito-frontal) فعالیت نورونی غیر طبیعی وجود دارد . این نواحی سیگنال هائی از هسته های قدامی تالاموس از هیپوکامپوس، آمیگدال ها و اجسام پستانی هیپوتالاموس در بافت میکنند.

dep2

مطالعات تصویر برداری امروزی در بیماری افسردگی نشان می دهد که کاهش فعالیت و متابولیسم درنواحی از مغز ودر ضمن افزایش فعالیت در نواحی دیگری از مغز وجود دارد ، از طرف دیگر ، در اضطراب افزایش جریان خون موضعی مغز درنواحی خلفی Cingulate ولوب های پارتیال هر دو طرف دیده می شود، از آنجائیکه افسردگی واضطراب اغلب باهم هستند ، تشخیص نواحی مختلف ، تشدید ویا مهار فعالیت در هر دو بیماری افسردگی و اضطراب مهم است . مطالعاتی که برروی الکترو آنسفالوگرافی بیماران مبتلا بدست آمده نشانگر آن است که در قطب فرونتال طرف چپ افزایش امواج آلفاHZ) 12- 8) وجود دارد ،از آنجا که امواج آلفا دلالت بر تنبلی و بیکار بودن مغز می باشد ولی برعکس دلیل بر افزایش فعالیت نورون های کورتکس مغز است.
افزایش آلفا در لوب فرونتال طرف چپ منجر به کاهش فعالیت قطب فرونتال چپ و غلبه وافزایش فعالیت درقشر قطب فرونتال راست می شود . لوب های فرونتال دیدگاه رفتاری شخص است ، لوب فرونتال راست اثر مهاری بر رفتار دارد ، در صورتیکه در طرف چپ ، اثر تحریکی داشته وسبب می شود که چیزهائی که دیده می شوند همگی جالب ومشوق وقابل دسترس با شند. برعکس فعالیت حلقه مربوط به نیمکره راست منجر به احساس خطر و عدم تشویق می شود.
دانشمندان از خلق وخوی شخص به این موضوع پی بردند که کدام طرف مغز فعالیت بیشتری دارد .
در سالهای 1990و1991 Vein,Henriques, Davidson عدم تقارن EEG را در بیماران افسرده یافتند و مشاهده کردند که قدرت امواج آلفا در لوب فرونتال چپ بیشتر است . سایر دانشمندان ضمن تا یید موارد فوق ، توضیح دادند که کسانیکه در قطب فرونتال آنها عدم تقارن وجود دارد ، دیدگاه شخصیتی درون گرا ویا برون گرا خواهند داشت . یا به عبارت دیگر عدم تقارن در EEG با کاهش فعالیت الکتریکی لوپ فرونتال طرف چپ همراه است یک علامت بیولوژیکی است که احتمال وریسک ژنتیکی رابرای بیماریهای روانی افزایش می دهد.

depression3

تصویر QEEG سالمندی که از افسردگی شدیدی رنج می برد.

توجه داشته باشید که افزایش باند آلفا در ناحیه تامپورو فرونتال طرف چپ دیده می شود .
یافته های دیگر نورولوژیکی که در ارتباط با افسردگی است عبارتند از عدم تقارن فعالیت الکتریکی لوب های فرونتال ، کاهش امواج آهسته تتا ویا افزایش امواج سریع بتا در لوب های اکسی پیتال وسایر نواحی مغز ودر ضمن کاهش فعالت ریتم HZ)15-13) به روی قشر حسی وحرکتی

dep4

تصویر ثبت شده توسط Loreta محل پخش کاهش امواج آلفا

یافته های فوق نشانگر این واقعیت هستند که در افراد افسرده در مقایسه با افراد سالم در EEG فعالیت غیر طبیعی وجود دارد که دلیل بر اختلال روانی و برعکس وقتیکه EEG را به حالت طبیعی بر
می گردانیم از شدت اختلالات روانی کاسته می شود .

نوروتراپی برای درمان افسردگی:

 هنوز درمورد EEG نوروفیدبک ویا روش های دیگر نوروتراپی برای درمان افسردگی
Randomized controlled trials منتشر نشده، تعداد کمی از مقالات منتشر شده مبنی بر مطالعات موردی وتجربیا ت کلینیکی صدها نوروتراپیست در سر تا سر جهان ، که اشاره به EEG وHEG نوروفیدبک وAudio-visual entrainment و درمان با تحریکات الکتریکی مغز و تحریکا ت Transecranial current direct stimulation و TMS دارد که امید بر آن است که بتواند بصورت درمان جانبی در کنار درمان داروئی وECT باشد.

epilepsy3

بیماری که با EEG بیوفید بک درمان می شود و صفحه مانیتور نشان می دهد که آمپیلیتود آلفا در هر دو لوب فرونتال راست وچپ لحظه به لحظه بین دو طرف بالانس می شود.
بر اساس یافته های فوق که کاهش فعالیت در قشر قطب فرونتال طرف چپ با بیماری افسردگی توام است، لذا اکثر نوروتراپیست ها برای درمان افسردگی افزایش فعالیت قشر قطب فرونتال چپ را روش درمانی خود انتخاب می کنند . روش درمانی EEG نوروفیدبک اساسا بر کاهش امواج آهسته EEG یا فرکانس HZ 7-2 وافزایش امواج تند بتا با فرکانس Hz18 – 15 درلوب فرونتا ل و قطب فرونتا ل طرف چپ می باشد . به همان ترتیب HEG نوروفیدبک بر افزایش جریان خون اکسیژن دار در لوب فرونتال چپ ودرمان با تحریکات جریان مستقیم DC هم موجب اصلاح پتانسیل الکتریکی در قشر فرونتال چپ شده و درنتیجه استراحت نورون های فعال شده را سبب می شود. این سه روش درمانی با همدیگر منجر به بهبودی سریع بیماری افسردگی شده ودر آخر از احتمال عود آن می کاهد. درضمن این یک واقعیت است که نوروتراپیست ها برای نتیجه بهتر Cognitive behavioral therapy که یک نوع آنTalk therapy است که به بیمار آموزش می دهند که چگونه مسائل خود را حل کنند ویا چگونه با مشکلات روبه رو شوند و تعاملی بین چگونگی فکر ورفتارو احساسات به وجود می آورند .رفتار درمانی وروان درمانی به بیمار کمک میکند که طرز فکر غلط را تشخیص داده وآنها را تغییر دهد و خلق منفی را از خود دور کند ، روان درمانی در مورد بیماران افسرده همراه خوبی برای نوروتراپیست ها برای درمان افسردگی است. برای اینکه روان درمانی بیماران را تشویق میکند تا از نقش مدیریتی لوب فرونتال آگاهانه وبصورت فعال استفاده کرده وموجب تنظیم درک ورفتار می شود ، در بعضی موارد افسردگی همراه با اضطراب است ، سایر انواع نوروتراپی مانندAudio- visual entrainment ویا تحریک الکتروتراپی مغز وبیوفید بک محیطی مانند آموزش (HRV) درمان همراه مناسبی برای کاهش استرس روزانه و آرامش و بهبود خواب است.
معالجه افسردگی با جریان الکتریکی DC:

 TDCS)Transcranial direct current stimulation) یک طریقه تحریک غیر تهاجمی مغز ،با استفاده از میزان کمی جریان الکتریسیته است. این روش درمانی با ECT یا الکتروشوک کاملا متفاوت است که آنهم روش دیگری برای تحریک مغز است. در الکتروشوک درمانی لازمست که به بیمار بیهوشی داده شود و میزان جریان الکتریکی بقدری زیاد است که بیمار دچار تشنج می شود . الکتروشوک تغییرات زیادی در کارکرد مغز ایجاد میکند ومیتواند در درمان بیماری هائی نظیر افسردگی ، اسکیزوفرنی که نسبت به درمانهای دیگر پاسخ نداده ،موثر باشد . در صورتیکه تحریک مغز با جریان DC ، درمان خوش خیم وبی ضرری است و زمانیکه 1 آمپر الکتریسیته که در الکتروشوک بکار می رود در تحریک مغز با جریان DC فقط از جریان الکتریکی 2-1 میلی آمپر استفاده می شود (که هزار بار ضعیفتر از جریان الکتریکی مربوط به الکترو شوک است) .
TDCSدر حالت کاملا هوشیاری وبیداری به بیمار داده می شود و تنها عارضه این دستگاه آنست که بعد از خاموش کردن دستگاه جای الکترود ها برای مدت کوتاهی تحریک می شود وممکنست خارش پیدا کند . در این تکنولوژی دو الکترودی که به سر آنها اسفنجی وصل شده در محل های بخصوصی از سر قرار می دهند ، این اسفنج ها به جریان الکتریکی آند وکاتدکه با باطری با ولتاژ 9 ولت کار میکند متصل است . اسفنجی که به قطب آند وصل شده باعث افزایش فعالیت مغز می شود ، در صورتیکه اسفنجی که به قطب کاتد وصل شده باعث کاهش فعالیت مغز می شود .
بنابراین نوروتراپیست ها قادرند که در یک نقطه از مغز فعالیت را زیاد ویا کم کنند. دربیماری افسردگی شدید تغییراتی در فعالیت الکتریکی مغز درنواحی مختلف ،بخصوص در نواحی قطب فرونتال پیش می آید، تاثیر اختلال این نواحی توسط شبکه نورونی بین دو نیمکره به نواحی دیگر مغز منعکس میشود،بنابراین معقولانه است که فرضیه تغییر در حالت پاتولوژی مغز باتکنیک های تحریک الکتریکی هدف مناسبی است . علیرغم اینکه تحریکات مغناطیسی مغز Transcranial magnetic stimulation و TDCS باعث تعدیل در تحریک پذیری مغز می شود ولی ساعت ها پس از خاتمه تحریکات اثرش باقی می ماند ویک روش معالجه غیر تهاجمی بشمار میرود.
مطالعات قدیمی تر در سال 1960تاثیر نسبی تحریکات DC را در درمان افسردگی شرح داد ولی بعلت توام بودن آن با دارو این روش متروک شد . در سالهای اخیر مجددا روش درمان با TDCS مورد توجه قرار گرفت وبرای بکارگیری آن دستگاه های جدید با برنامه های درمانی خاصی برای بیماری افسردگی شدید طراحی شده ، که می تواند راهنمای خوبی باشد.
در سال 2006Fregni، آزمایش کلینیکی (TDCS) را بصورت Randomized.sham-controlled در10نفر بیمار گزارش کرد. قبل از شروع درمان وبعد از خاتمه درمان میزان افسردگی با (HDRS)
Hamilton depression rating scale و(BDI) Beck depression inventory ارزیابی شد. در این آزمایش بطور تصادفی بیماران در یکی از دو گروه قرار می گرفتند.گروهی که تحت درمان فعال قرار گرفته بودند ، واز طریق الکترود آند مثبت به ناحیه خلفی طرفی قطب فرونتال چپ یک میلی آمپر تحریک الکتریکی وارد شد وقطب کاتدنیز از طرف مقابل درناحیه بالای چشم درست بالای ابروی راست قرار می گرفت .برای گروه دوم یا گروه Sham نیز به همان ترتیب فوق دستگاه وصل شد ولی در این گروه دستگاه خاموش بود . هر دو گروه بمدت 5 روز و20دقیقه در روز پی درپی تحریکات الکتریکی را دریافت کردند . تمام بیماران اطلاعی از حالت درمانی خود را نداشتند ومعالجه بدون کوچکترین عارضه جانبی برای هر دو گروه خاتمه پیدا کرد. 4نفر از 5نفری که درگروه فعال بودند به درمان بخوبی پاسخ دادند، درصورتیکه هیچکدام از گروه کنترل Sham به درمان جواب ندادند . در گروه فعال پس از خاتمه دوره درمان کاهش چشمگیری درنمره مربوط به تست HDRS وBDI داشتند که در مقایسه باگروه Sham به ترتیب %70 درمقابل %30 بود.

در سال 2008Boggio آزمایش کوچک کلینیکی Fregnis رادر سطح گسترده ای با شرکت 40بیمار که دارو دریافت نمی کردند ،TDCSرا با تحریکات 2 میلی آمپر برای بیماران افسرده شدیددنبال کرد . در این مطالعه به بیماران بصورت اتفاقی در یکی از 3 گروه قرار می گرفتند ،که به نسبت 2:1:1 بود ، تعداد بیماران فعال طرح 21نفر وتعداد کنترل 9نفر وتعداد درمان نما (Sham) 10 نفر بود مانند مطالعه Fregnis تمام بیماران این طرح قبل وبعد از درمان با تست های HDRS وBDI میزان افسردگی آنان سنجیده شد وعلاوه بر آن 30و15 روز بعد از اتمام درمان نیز مجددا ارزشیابی شد.
تمام بیماران 10جلسه 20دقیقه ای در عرض 2 هفته دریافت کرده بودند . گروه 21 نفری فعال همگی با قرار دادن قطب آند بر روی ناحیه خلفی طرفی قطب فرونتال درمان می شدند و گروه کنترل با قرار دادن الکترود Tdcs مثبت برروی قشر اکسی پیتال ودر گروه درمان یا (Sham) نیز الکترود ها مثل گروه فعال وصل شده بودند ولی در آنها دستگاه خاموش بود .در تمام موارد قطب کاتد در بالای ابروی راست قرارگرفته بود . پس از خاتمه درمان 50% کاهش در نمره تست HDRS نشان می داد و بهبودی با نمره HDRSزیر 7 بود .
بطور متوسط گروه فعال 40% کاهش در نمره HDRS داشته که در مقایسه با سایر گروه ها به ترتیب 21% و 10% بودند.
نتایج این تحقیق نشان میدهد که 10 جلسه درمان 20 دقیقه ای با TDCS بطور قابل ملاحظه در نمره افسردگی و علائم بیماری کاهش ایجاد کرده که در این طرح محل تحریک اختصاصی بوده وبمد ت 30 روز پس از درمان نیز پی گیری شده است.

دکترداود آذرنگی متخصص مغز و اعصاب

مرکز نوروتراپی ایرانیان

www.irnfb.com

www.dr-azarangi@gmail.com