چکیده

در این پژوهش هدف ما اثربخشی تحریک آندی tDCS بر 20 فرد مبتلا به اتیسم بود که پس از دریافت 5 روز تحریک آندی در ناحیه چپ لوب پیشانی (f3) به مدت 20 دقیقه و با شدت 1 میلی آمپر اثر بخش بودن درمان را در هر 3 تست: مقیاس دوران کودکی اتیسم (CART)، چک لیست ارزیابی درمان اتیسم (ATEC) و مقیاس جهانی ارزیابی کودکان (CGAS)که به صورت پیش تست و پس تست گرفته شده بود نشان دادیم که در تمامی تست­ها نمره ی افراد به صورت معناداری کاهش پیدا کرده بود.

مقدمه

اتیسم به عنوان یک بیماری عصبی رشدی شناخته میشود که میزان شیوع آن 62 نفر از هر هزار نفر می باشد. علت و سبب شناسی اختلال اتیسم هنوز ناشناخته است. مطالعات عصب شناختی مغز نشان داده اند که ناحیه ی راست مغز به لحاظ ساختار با زبان و فعالیت های اجتماعی افراد مرتبط است (ناحیه راست لوب پیشانی مغز، شکنج Fusiform ، ناحیه گیجگاهی پس سری و شکنج گیجگاهی تحتانی) این نواحی نسبت به نیمکره چپ مغز در رابطه با این موضوعات ارتباط بیشتری دارند. به عبارتی افراد اتیستیک عملکرد غیر طبیعی در مناطق خاصی از مغز (نظیر آمیگدال و شکنج fusiform که در بازشناسی چهره و شناخت اجتماعی شرکت دارند) دارند. برخی محققین پیشنهاد داده اند که کاهش نابجا در شکل پذیری و نوروپلاستی سیتی نقش مهمی در سبب شناسی اختلال اتیسم دارد. مطابق این فرضیه بسیاری از ژنهای مرتبط با اتیسم با نقش پذیری عصبی سلول ها مرتبط هستند.

تا به امروز هیچ درمان مشخص و خاصی برای اتیسم وجود ندارد. رفتاردرمانی راهبردهای درمانی خاصی را پیشنهاد داده است. با این حال این درمانها هنوز هم نتیجه مطلوبی را نشان نداده اند. این افراد با نشانه های نظیر نقص توجه شدید و … با داروهایی نظیر داروهای ضد افسردگی و ضد روان پریشی مورد درمان قرار میگرند ولی این درمانها دارای عوارض جانبی نظیر تهوع، خواب آلودگی، خشکی دهان، اضطراب، تکانشگری و مشکل خواب هستند. بنابراین در درمان اتیسم ما نیازمند گزینه های درمانی موثرتری هستیم.

تکنیک درمانی تحریک الکتریکی مغز از روی جمجمه (tDCS) یکی از همین گزینه های درمانی است. tDCS شامل استفاده از تحریک ولتاژ پایین (اغلب موارد 2 میلی آمپر) از طریق الکترودهای متصل بر پوست سر. به اینگونه که tDCS از طریق تغییر آستانه شلیک نورون های کورتیکال عمل میکند به طوری که سلول های عصبی در نزدیک الکترود آند (قطب مثبت) بسیار شبیه آتش میشوند و شروع به فعالیت میکنند و سلولهای نزدیک کاتد (قطب منفی) کمتر شبیه آتش میشوند.  tDCS آندی در نیمکره چپ میتواند موجب افزایش فعالیت مغز در مبتلایان به اتیسم گردد. در پژوهشی که اشنایدر و همکارانش انجام دادند نشان داده شد که تحریک tDCS در ناحیه DLPFC میتواند سبب بهبودی فراگیری زبان گردد. همچنین این تحریک در مناطق مغز میتواند عملکردهای شناختی و پاسخ­های زبانی را در افراد اتیستیک بهبود بخشد. در این پژوهش موثر بودن تحریک tDCS در دو مقیاس مقیاس اتیسم در دوران کودکی( CARS) و چک لیست ارزیابی اتیسم (ATEC) آزمایش شده است. هدف از این مطالعه تعیین اثربخشی tDCS  آندی در پارامترهای رفتاری مختلف افراد اتیستیک میباشد.

TMS-v-tDCS-cropped

مواد و روش ها

شرکت افراد و گرفتن رضایت نامه از آنها: افراد شرکت کننده در روند پژوهش از طریق ارسال آگهی در مراکز اطفال و کلینیک و بیمارستان روانپزشکی کودکان صورت گرفت. روش پژوهش هم به این صورت که هر کسی که ابراز تمایل و رضایت برای شرکت در دوره ی پژوهشی میکرد انتخاب میشد. افراد علاقه مند از طریق روانپزشکان مرکز تشخیص تاییدی اتیسم گرفته و معیارهای پژوهش در مورد آنها رعایت میشد معیارهایی از قبیل 1- مذکر بودن 2- گروه سنی 3- متناسب با تستهای تشخیصی نمره ی افراد باید در طیف خفیف و متوسط اتیسم قرار میگرفتند. همچنین افراد نباید بیماری های همراهی مثل: اختلالات عصبی شدید مثل تومور، عفونت داخل جمجمه، سوء مصرف مواد، نقص در جمجمه و صرع داشته باشند و همچنین استفاده از درمان ها گیاهی همزمان یا سایر درمان های جایگزین نیز نباید انجام شود. قبل از اجرای پژوهش نیز از تمامی افراد شرکت کننده رضایت نامه گرفته شد.

این مطالعه یک مطالعه دو سو کور بود به این معنا که هم افراد شرکت کننده و هم افراد اجرا کننده از نتایج و تاثیرات درمانی tDCS بی اطلاع بودند. این پژوهش دارای دو گروه آزمایش و کنترل به صورت گروه شم بود. این درمان 8 هفته به طول انجامید به این صورت که روز اول روز ارزیابی پایه بود، 5 روز متوالی تحریک tDCS آندی با شدت 1 میلی آمپر به مدت 20 دقیقه، بعد از آن به مدت یک هفته دوباره ارزیابی های پایه اجرا شد 4 هفته بین درمان قطع شد، بعد از آن یک روز دوباره ارزیابی های پایه اجرا شد و دوباره 5 روز پیاپی تحریک آندی 1 میلی آمپری tDCS به مدت 20 دقیقه اجرا شد بعد از آن دوباره یک هفته ارزیابی ها انجام شد. شرکت کنندگاه در این دوره درمانی به مدت 8 هفته شرکت داشتند. در طول دوره درمان دو گروه آزمایش و شم شرکت داشتند.

تحریک فعال یا شم tDCS: تحریک الکتریکی tDCS از طریق الکترودها و اسفنج های آغشته به نمک طعام بر نواحی مشخصی از مغز جریان 1 میلی آمپری را وارد مغز میکند. محل قرار گرفتن الکترودها به این صورت که الکترود آند بر ناحیه چپ لوب پیشانی (f3 متناسب با سیستم مغزی 10/20) بسته میشود و الکترود کاند در شانه راست فرد قرار میگرد. دستگاهی که در این پژوهش از آن استفاده شده است به گونه ای طراحی شده است که این امکان را بدهد که پس از 30 ثانیه در حالی که دستگاه شاخص قدرت و انتقال جریان را نشان میدهد تحریک متوقف شده و این توقف را نه شرکت کننده متوجه میشود و نه فرد اجرا کننده که برای بررسی اثرات پلاسیپو بسیار حائز اهمیت خواهد بود.

ابزار

1-مقیاس اتیسم در دوران کودکی( CARS)

این تست ابزار خوبی برای تشخیص شدت اتیسم در کودکان شناخته شده است. در هنگام اجرای این تست در این پژوهش هر دو طرف هم اجراکننده و هم والدین از موضوع و نتایج احتمالی تست بی اطلاع بودند. این تست شامل 15 آیتم گوناگون است که امکان شناسایی و توصیف شدت اختلال اتیسم را فراهم میکند. این 15 آیتم مربوط به حوزه های زیر میباشد: رفتار تقلیدی، پاسخ های عاطفی، استفاده از بدن، استفاده از شی، سازگاری با تغییر، پاسخ بصری، گوش دادن پاسخ، پاسخ ادراکی، ترس یا اضطراب، ارتباط کلامی، ارتباطات غیرکلامی، سطح فعالیت، سطح و قوام روابط عقلی و برداشت عمومی.

2- چک لیست ارزیابی اتیسم (ATEC)

این تست برای بررسی اثربخشی درمان در بیماران اتیستیک استفاد میشود. این ارزیابی ها توسط پرستاران گزارش شده است. در مجموع رفتار افراد در 4 خرده آزمون شرح داده شد: 1-گفتار، زبان، خرده مقیاس ارتباطات(14 مورد، سقف نمره 28)،2- خرده مقیاس اجتماعی(20 مورد، سقف نمره 40)،3-خرده مقیاس آگاهی حسی و حرکتی(18 مورد سقف نمره 36)، 4- خرده مقیاس مشکلات بهداشتی، فیزیکی و رفتار (25 مورد، سقف نمره 75) نمره کل این آزمون در محدوده 0 تا 179 است نمره ی بالاتر وخیم تر شدن اختلال را نشان میدهد و کاهش نمره بهبودی را نشان میدهد.

3- پرسشنامه جهانی ارزیابی کودکان (CGAS)

این آزمون بیانگر عملکرد روانی عمومی کودک میباشد. نمره 100 در این آزمون بیانگر بهترین عملکرد از کودک است این درحالی است که نمره 1 نشانگر شدید بودن اختلال در کودک میباشد.

4-تست جهانی اثربخشی و بهبود بالینی(CGI-I)

این تست برای تعیین اثربخشی کلی بهبود در اتیسم مورد استفاده قرار گرفته است. یک تست 7 نمره ای: 1=بهبودی بسیار زیاد، 7= عدم بهبود بسیار زیاد. مقیاس 2 تا 6 هم به صورت نسبی میزان موفقیت درمان را نشان میدهد.

عوارض جانبی:

از مراجع خواسته میشود که کلیه عوارض جانبی و همچنین هر گونه علائم و نشانه ها بعد از درمان را گزارش دهد. همچنین در طول جلسات پزشک بیمار را معاینه میکند تا عوارض جانبی احتمالی شناخته شوند.

1395022020160509153622917

تحلیل آماری

تحلیل آمار توصیفی از طریق پارامترهای آمار توصیفی انجام شد. تجریه و تحلیل آمار استنباطی از طریق تجزیه و تحلیل واریانس (ANOVA) صورت پذیرفت. کلیه تجریه و تحلیل های آماری برای تستها پیش آزمون پس آزمون و آزمونهای اجرا شده در مرحله پیگیری اتفاق افتاد.

نتایج

در مجموع 24 فرد مبتلا به اتیسم غربالگری شدند. از دسامبر 2012 تا ژانویه 2014 در این درمان پژوهشی شرکت نمودند. 12 نفر از این شرکت کنندگان راست دست و 8 نفر از آنها چپ دست بودند. در اینگونه مولفه های انفرادی در بین شرکت کنندگان تفاوت معناداری مشاهده نشد. (جدول 1 را مشاهده نمائید).

مقیاس اتیسم در دوران کودکی( CARS):

در مقیاس های مربوط به این آزمون در تمامی آیتم ها تفاوت معناداری را در پیش و پس آزمون مشاهده مینمائیم (جدول شماره 2).

چک لیست ارزیابی اتیسم (ATEC):

نمرات در چهار خرده آزمون و همچنین نمره کل این آزمون همانطور که در جدول شماره 2 مشاهده میکنید تفاوت معنادار را نشان میدهد. در این آزمون نمرات بدست آمده از خرده آزمون سلامت و مشکل رفتاری، اجتماعی بودن، آگاهی حسی و شناختی نشانگر بهبودی و تفاوت معنادار در نمره پیش و پس آزمون است ولی هیچ تفاوت قابل مشاهده ای در نمره ی زبان فرد ایجاد نشده است.

پرسشنامه جهانی ارزیابی کودکان (CGAS):

این آزمون در 90% از افراد گروه آمایش بهبودی را نشان میدهد.

تست جهانی اثربخشی و بهبود بالینی(CGI-I):

در میان تمامی افراد شرکت کننده تنها دو نفر حداقل بهبود را گزارش کردند در صورتی که باقی افراد همه بسیار بهبود یافته را گزارش کردند. این نشانگر این است که 85% از افراد در معرض تحریک tDCS آندی بهبود را گزارش کرده اند.

عوارض جانبی:

هیچگونه عوارض جانبی در افراد شرکت کننده در گروه آزمایش و شم توسط محققان مشاهده و گزارش نشد.

Capture

 بحث

این پژوهش اولین بررسی ما در اثربخشی درمان tDCS آندی در گروه مبتلایان به اتیسم میباشد. و نتایج تغییر قابل ملاحظه ای را در طول درمان و چه پس از 7 روز پیگیری درمان در این افراد نشان میدهد به طوری که بسیاری از مولفه های رفتاری درافراد اتیسم کاهش یافته است. در تمامی تست های استفاده شده در این پژوهش ما تفاوت های معناداری را میان افراد شرکت کننده در گروه شم و آزمایش مشاهده مینمائیم. از آنجایی که این آزمایش اولین بار است که از تستهایی نظیر مقیاس اتیسم در دوران کودکی( CARS) و چک لیست ارزیابی اتیسم (ATEC) استفاده کرده است امکان مقایسه نتایج با نتایج قبلی وجود ندارد. با توجه به اینکه اشنایدر 2011 نشان داد که tDCS تغییرات قابل توجهی را در بخش نحو و دستور زبان ایجاد میکند پژوهش ما این اثربخشی tDCS آندی را در ناحیه DLPFC در بخش زبان نشان نداده است این میتواند به این علت باشد که اشنایدر تنها در بخش نحو و دستور زبان کار ارزیابی خود را انجام داده است ولی در این پژوهش زبان به صورت جامع تری ارزیابی شده است.

تعدادی از مطالعات پیشین نشان داده اند که تاثیرات rTMS در ناحیه bilateral dorsomedial prefrontal cortex میتواند سبب کاهش اختلالات اجتماعی شود. یک مطالعه دیگر نشان داد که تحریکات rTMS  در ناحیه left premotor cortex میتواند سبب هماهنگی بیشتر چشم و دست در افراد اتیستیک گردد.

اگرچه مکانیزم عمل tDCS و rTMS  هنوز به طور کامل درک نشده است. اما به نظر میرسد هر دو منجر به تغییراتی مشابه در فعالیت سلول های عصبی میشوند که این تغییرات نتایج بالینی مشابهی را نیز به همراه دارد. یکی از نظریه های اصلی در مورد اتیسم بیان میکند که اخلال در ژنی است که وظیفه توسعه و رشد ارتباطات سیناپسی است. این انعطاف پذیری نابجای سلول های عصبی میتواند از طریق مکانیزم عملrTMS  تغییر نماید. این مقیاس میتواند نحوی اثرگذاری و tDCS را بر مکانیزمهای رفتاری و ساختارهای تولید زبان را نیز بیان کند. از آنجایی که اتیسم یک اختلال عصبی است و در دوران کودکی مغز و اعصاب آن نمو پیدا میکنند. ارتباط سبب شناسی اتیسم با ژن BDNF(فاکتور نورون زایی مشتق شده از مغز (Brain-Derived Neurotrophic Factor) پروتئینی است که توسط ژنی به نام BDNF کد می‌شود. این فاکتور از خانواده نوروتروفین هاست که سبب گسترش شبکه عصبی می‌شود) دارد. یافته هایی نشان میدهند که سطح بالای پروتئین BDNF در سرم و بافت مغز در افراد نرمال وجود دارد که این امر در افراد اتیستیک مشاهده نمیشود. گزارش های اخیر نشان میدهد که مکانیزهای عمل در tDCS و در rTMS  به صورت یک میانجی بر در پروتئین BDNA عمل مینماید.

محدودیت این مطالعه حجم نمونه نسبتا کوچک بوده است. بنابراین مطلوب است که نتایج این پژوهش در حجم بزرگتری از افراد اتیستیک هم تکرار شود.

به رغم وجود محدودیت ها این مطالعه برای اولین بار نشان داد که تحریک tDCS آندی در ناحیه DLPFC اثرات بسیار مطلوبی در افراد مبتلا به اتیسم دارد. تحقیقات بیشتری در نمونه های بزرگتر لازم است که به صورت دقیق تر مکانیزمهای عمل این درمان را نشان دهد.

لازم به توضیح است که دستگاه tDCS  درمرکزنوروتراپی ایرانیان وجود دارد، و می توان از آن بعنوان درمان کمکی بدون عوارض در مورد کودکان مبتلا به اتیسم استفاده کرد.

30024-179

ترجمه مونا اسبقی کارشناس ارشد روان شناسی ودرمانگر مرکزنوروتراپی ایرانیان

اردی بهشت 95

اثربخشی تحریک الکتریکی مغز از روی جمجمه (tDCS) آندی بر افراد اتیستیک